Сердечная ресинхронизирующая терапия · ХСН
Субоптимальная бивентрикулярная стимуляция при СРТ: конкуренция с атриовентрикулярным проведением
Программировать или аблировать? При синусовом ритме низкий процент стимуляции — почти всегда задача настройки устройства, а не показание к аблации АВ-узла.
Михмель А.В.
Обновлено: 23.07.2026
Чтение: ≈ 20 мин
обзор литературы · для врачей
Доля эффективной бивентрикулярной стимуляции остаётся ключевым управляемым фактором эффективности сердечной ресинхронизирующей терапии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Крупные исследования по результатам дистанционного мониторинга показали, что максимальное снижение смертности достигается при доле бивентрикулярной стимуляции, приближающейся к девяноста восьми — девяноста девяти процентам и выше, тогда как ориентир «более девяноста процентов», часто упоминаемый в литературе, недостаточен для реализации полного клинического эффекта.
Одной из частых и плохо распознаваемых причин снижения доли стимуляции является конкуренция навязанного ритма с сохранным собственным предсердно-желудочковым проведением: при синусовом ритме собственный импульс опережает запрограммированный бивентрикулярный стимул либо сливается с ним, и ресинхронизация фактически утрачивается, хотя счётчик устройства продолжает регистрировать высокий процент стимуляции.
В обзоре систематизирована доказательная база о зависимости клинических исходов от доли бивентрикулярной стимуляции, проанализирована структура причин её снижения по данным крупных регистров дистанционного мониторинга, рассмотрены механизмы конкуренции собственного проведения и описаны современные алгоритмы её устранения, применяемые в устройствах различных производителей. Отдельное внимание уделено практическому алгоритму программирования: укорочению предсердно-желудочковой задержки, отключению алгоритмов, поощряющих собственное проведение, активации функций слитной стимуляции и фармакологическому удлинению собственного проведения с помощью бета-адреноблокаторов.
Показано, что при синусовом ритме с интактным предсердно-желудочковым узлом низкая доля стимуляции является прежде всего задачей программирования устройства, тогда как аблация предсердно-желудочкового узла в сочетании с ресинхронизирующей терапией обоснована главным образом при постоянной фибрилляции предсердий с неконтролируемым желудочковым ответом, где она доказанно снижает смертность и рекомендована как мера класса I при сниженной фракции выброса левого желудочка (≤40%) и класса IIa при умеренно сниженной фракции выброса (41–49%). В синусовом ритме аблация узла остаётся крайней мерой для отдельных рефрактерных случаев с короткими интервалами собственного проведения и исчерпанными возможностями программирования.
Ключевые слова: сердечная ресинхронизирующая терапия; бивентрикулярная стимуляция; атриовентрикулярное проведение; аблация атриовентрикулярного узла; фибрилляция предсердий.
Abstract & keywords (English)
The percentage of effective biventricular pacing remains a key modifiable determinant of the efficacy of cardiac resynchronization therapy in patients with chronic heart failure. Large remote-monitoring studies have shown that the greatest reduction in mortality is achieved when the percentage of biventricular pacing approaches 98–99% or higher, whereas the commonly cited threshold of “more than 90%” is insufficient to realize the full clinical benefit.
One frequent and often under-recognized cause of reduced pacing percentage is competition between the paced rhythm and preserved intrinsic atrioventricular conduction: in sinus rhythm, the intrinsic impulse outpaces or fuses with the programmed biventricular stimulus, and resynchronization is effectively lost even though the device counter continues to register a high pacing percentage.
This review systematizes the evidence on the relationship between pacing percentage and clinical outcomes, analyzes the structure of causes of pacing loss based on large remote-monitoring registries, examines the mechanisms of intrinsic-conduction competition, and describes contemporary algorithms for its elimination across different manufacturers’ devices. Particular attention is given to a practical programming algorithm: shortening the atrioventricular delay, disabling algorithms that favor intrinsic conduction, activating fusion-pacing functions, and pharmacologically prolonging intrinsic conduction with beta-blockers.
It is shown that, in sinus rhythm with an intact atrioventricular node, a low pacing percentage is primarily a device-programming issue rather than an indication for atrioventricular node ablation, whereas ablation combined with resynchronization therapy is justified mainly in permanent atrial fibrillation with uncontrolled ventricular response, where it reduces mortality and is recommended as a class I measure in patients with reduced left ventricular ejection fraction (≤40%) and a class IIa measure in those with mildly reduced ejection fraction (41–49%).
Keywords: cardiac resynchronization therapy; biventricular pacing; atrioventricular conduction; atrioventricular node ablation; atrial fibrillation.
Введение
Сердечная ресинхронизирующая терапия улучшает качество жизни, способствует обратному ремоделированию и повышает выживаемость у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса левого желудочка, широким комплексом QRS и признаками электрической диссинхронии. Однако клинический эффект ресинхронизации реализуется лишь тогда, когда навязанная бивентрикулярная стимуляция фактически замещает собственную желудочковую активацию практически в каждом сердечном цикле. Чем выше доля эффективной бивентрикулярной стимуляции, тем полнее раскрывается потенциал метода [1, 2].
В реальной практике эта доля нередко оказывается ниже целевых значений. Одна из частых и при этом плохо распознаваемых причин — конкуренция навязанного ритма с сохранным собственным предсердно-желудочковым проведением: при синусовом ритме и интактном предсердно-желудочковом узле собственный импульс достигает желудочков раньше запрограммированного бивентрикулярного стимула либо сливается с ним, и ресинхронизация утрачивается. Перед клиницистом встаёт практический вопрос: считать ли такую ситуацию показанием к аблации предсердно-желудочкового узла — или это в первую очередь задача программирования устройства?
Аблация предсердно-желудочкового узла — необратимое вмешательство, переводящее пациента в категорию пожизненно зависимых от электрокардиостимулятора, тогда как оптимизация программирования обратима, не требует дополнительного вмешательства и может быть выполнена амбулаторно при очередном визите к врачу.
Настоящий обзор систематизирует доказательную базу, рассматривает доступные на сегодняшний день алгоритмические решения различных производителей и предлагает практический алгоритм действий для повседневной клинической практики.
Методология поиска и отбора литературы
Поиск литературы проводился в базах данных PubMed/MEDLINE и Google Scholar по ключевым словам «biventricular pacing percentage», «cardiac resynchronization therapy», «AV node ablation», «AdaptivCRT», «atrioventricular conduction competition» в различных комбинациях, без ограничения по году публикации. Дополнительно проводился ручной поиск по спискам литературы найденных публикаций (метод «снежного кома»). В обзор включались оригинальные исследования, данные крупных регистров дистанционного мониторинга, рандомизированные контролируемые исследования и действующие клинические рекомендации профессиональных кардиологических обществ, опубликованные на английском или русском языке и содержащие количественную оценку клинических исходов в зависимости от доли бивентрикулярной стимуляции либо эффективности алгоритмов её оптимизации. Из анализа исключались публикации, не относящиеся непосредственно к проблеме доли бивентрикулярной стимуляции, конкуренции собственного проведения или аблации атриовентрикулярного узла при сердечной ресинхронизирующей терапии, а также материалы без указания первоисточника количественных данных.
Доля бивентрикулярной стимуляции как детерминанта эффективности СРТ
Зависимость эффекта сердечной ресинхронизирующей терапии от доли бивентрикулярной стимуляции продемонстрирована в ряде крупных работ. В ретроспективном анализе B. Koplan и соавт. (n = 1812) наибольшая выгода наблюдалась при доле стимуляции выше 92%: у пациентов со стимуляцией 93–100% риск смерти или госпитализации по поводу сердечной недостаточности был на 44% ниже, чем при стимуляции ≤92%. Примечательно, что пациенты с предсердными аритмиями в анамнезе достоверно чаще имели стимуляцию ≤92%, что уже тогда указывало на аритмическую конкуренцию как ключевую причину её потери [1].
Анализ системы дистанционного мониторинга LATITUDE, охвативший 36 935 пациентов, уточнил верхнюю границу: наибольшее снижение смертности достигалось при доле бивентрикулярной стимуляции выше приблизительно 98,5%, причём дальнейшее увеличение процента стимуляции сопровождалось дополнительным улучшением выживаемости [2]. Именно поэтому в клинической практике в качестве ориентира принят диапазон 98–99% и выше, а не условные «более 90%».
цель: доля эффективной БиВ-стимуляции ≥ 98–99%, а не «более 90%»
Именно этот диапазон обеспечивает максимальное снижение смертности [2].
Практический критерий эффективного захвата
Счётчик устройства учитывает каждый поданный импульс, но не отличает истинный захват от псевдослияния, поэтому для верификации необходима двенадцатиканальная электрокардиограмма. Классическим признаком истинной бивентрикулярной стимуляции является доминантный зубец R в отведении V1 (при латеральной позиции ЛЖ-электрода) и преимущественно отрицательный комплекс QRS в отведении I (QS или rS). Однако в зависимости от анатомического положения ЛЖ-электрода (например, в передней вене) или наличия анодного захвата морфология комплекса может меняться (включая rS в V1 и положительный QRS в I).
Универсальным признаком эффективного захвата служит изменение морфологии комплекса QRS и его электрической оси по сравнению с собственным ритмом (при этом в ряде случаев комплекс QRS может парадоксально сужаться за счёт устранения диссинхронии, что не должно расцениваться как псевдослияние), а также сохранение морфологии комплекса при сравнении с асинхронным режимом стимуляции.
При псевдослиянии стимул попадает в абсолютный рефрактерный период уже деполяризованного миокарда; морфология комплекса QRS не меняется или меняется незначительно, комплекс остаётся узким, как при собственном проведении. Такой комплекс не даёт ресинхронизации, хотя счётчик засчитывает его как стимулированный.
Алгоритм проверки прост: сравнить морфологию QRS на электрокардиограмме во время стимуляции в асинхронном режиме и в обычном режиме работы устройства. Если морфология не изменилась — это псевдослияние, и реальная доля эффективной стимуляции ниже, чем показывает счётчик. Это первое, что нужно проверить при неэффективной ресинхронизирующей терапии, даже если счётчик показывает 99%.
Клинический ориентир, который целесообразно зафиксировать: доля бивентрикулярной стимуляции должна составлять не менее 98–99%, а не часто упоминаемые «более 90%», — именно этот диапазон обеспечивает максимальное снижение смертности [2]. Помимо электрокардиографической верификации захвата целесообразно периодически контролировать эхокардиографические параметры ответа на ресинхронизацию: динамику конечно-систолического объёма левого желудочка, фракции выброса и степени митральной регургитации, поскольку отсутствие ожидаемого обратного ремоделирования при формально высоком проценте стимуляции по счётчику устройства само по себе является поводом для повторной проверки истинного захвата.
Причины снижения доли бивентрикулярной стимуляции
Структура причин потери бивентрикулярной стимуляции охарактеризована в работе A. Cheng и соавт., где с помощью автоматического анализа диагностических данных устройств оценено большое число пациентов. Доля стимуляции <98% выявлена у 40,7% больных. Среди эпизодов потери, объяснённых диагностикой устройства, на предсердные тахиаритмии и фибрилляцию предсердий пришлось 30,6%, на желудочковую экстрасистолию — 16,6%, на устойчивые эпизоды потери (≥10 последовательных сокращений) — 8,6%. При этом неадекватно запрограммированные интервалы предсердно-желудочковой задержки (сенсорной и стимулированной) обусловливали 34,5% всех эпизодов желудочкового сенсинга и оказались ведущей причиной именно устойчивой потери стимуляции; по мере утяжеления потери вклад как предсердных аритмий, так и неоптимальной предсердно-желудочковой задержки возрастал [3].
Таким образом, причины снижения доли бивентрикулярной стимуляции можно сгруппировать следующим образом: предсердные тахиаритмии, прежде всего фибрилляция предсердий, с частым желудочковым ответом; конкуренция собственного предсердно-желудочкового проведения при синусовом ритме, тесно связанная с программированием предсердно-желудочковой задержки; желудочковая экстрасистолия; нарушения сенсинга и собственно настроек устройства; технические причины, включая дислокацию или дисфункцию левожелудочкового электрода. Принципиально, что доминирующий механизм определяет тактику (табл. 1): при синусовом ритме с интактным проведением речь идёт прежде всего о программировании, тогда как при фибрилляции предсердий с неконтролируемым ответом на первый план выходит контроль ритма и желудочкового ответа.
| Ведущий механизм | Клиническая ситуация | Тактика |
|---|---|---|
| Конкуренция собственного АВ-проведения | Синусовый ритм, интактный АВ-узел | Программирование: укорочение АВ-задержки, отключение алгоритмов поощрения собственного проведения, слитная стимуляция |
| Предсердные тахиаритмии, ФП с частым ответом | Постоянная ФП, неконтролируемый желудочковый ответ | Контроль ритма и частоты; при рефрактерности — аблация АВ-узла + СРТ |
| Желудочковая экстрасистолия | Более 1000 ЖЭС в сутки | Оптимизация антиаритмической терапии; при рефрактерности — аблация очага ЖЭ, но не АВ-узла |
| Нарушения сенсинга и настроек | Гиперсенсинг (зубцы T, электрические шумы) | Проверка чувствительности желудочкового канала: порог детекции ≥ 2,0–2,5 мВ |
| Технические причины | Дислокация ЛЖ-электрода, рост порога, стимуляция диафрагмального нерва | Контроль параметров и импеданса, перепрограммирование полярности или вектора стимуляции |
Механизмы нередко сочетаются у одного пациента. Частая желудочковая экстрасистолия не исключает одновременного присутствия неоптимальной предсердно-желудочковой задержки, и устранение лишь одного фактора может дать неполный результат.
Диагностика через систему дистанционного мониторинга предоставляет не только итоговый процент стимуляции, но и детализированные отчёты, без анализа которых причина потери может остаться нераспознанной. Показатель общей доли бивентрикулярной стимуляции при значении менее 98% требует перехода к анализу причин. Показатель эпизодов желудочкового сенсинга демонстрирует случаи, когда устройство «увидело» собственный желудочковый комплекс; если такие эпизоды многочисленны и не связаны с желудочковой экстрасистолией, это указывает на конкуренцию с предсердно-желудочковым проведением. Показатель бремени предсердных аритмий при значении выше 1–2% времени наблюдения указывает на фибрилляцию предсердий или иную предсердную тахиаритмию как причину потери. Количество желудочковых экстрасистол более 1000 в сутки уже может значимо снижать долю стимуляции, поскольку каждая экстрасистола прерывает бивентрикулярную стимуляцию как минимум на один цикл.
Практический алгоритм прост: сначала оценивают итоговую долю, затем структуру эпизодов потери — это занимает около пяти минут в кабинете врача, но сразу направляет диагностику в нужное русло. К техническим причинам, которые также необходимо исключить при анализе диагностики устройства, относятся дислокация левожелудочкового электрода, рост порога стимуляции на левожелудочковом канале, неудовлетворительные параметры импеданса и стимуляция диафрагмального нерва, требующая перепрограммирования полярности или вектора стимуляции; их выявление обычно не требует дополнительных исследований, кроме стандартного контроля параметров устройства при очередном визите.
Тактика при синусовом ритме: оптимизация программирования
Ключевой инструмент при конкуренции с собственным проведением — укорочение предсердно-желудочковой задержки. Запрограммированные интервалы, как стимулированные, так и сенсорные, должны быть короче собственного времени предсердно-желудочкового проведения, чтобы бивентрикулярный стимул опережал спонтанную деполяризацию желудочков. Одновременно следует помнить о компромиссе: чрезмерно короткая задержка ухудшает диастолическое наполнение и снижает вклад предсердной систолы, поэтому интервал подбирается как минимально достаточный для устойчивого опережения собственного проведения, а не максимально короткий.
Не рекомендуется укорачивать задержку менее 80–100 мс без крайней необходимости: это ухудшает диастолическое наполнение и может снизить ударный объём, нивелируя пользу ресинхронизирующей терапии.
Современные устройства предлагают автоматизированные алгоритмы измерения собственных интервалов проводимости с последующим подбором оптимальных значений задержки. Не менее важно настроить динамическое изменение предсердно-желудочковой задержки в зависимости от частоты сердечных сокращений, чтобы задержка сокращалась при физической нагрузке, предотвращая потерю стимуляции на частоте. Также рекомендуется активация функции слитной стимуляции, которая подаёт дополнительный стимул при детекции собственного желудочкового сенса, превращая потерю захвата в эффективный слитный комплекс.
Если автоматический алгоритм недоступен или выдаёт нефизиологичные значения, используется мануальный подход: измеряется собственный интервал PR на электрокардиограмме в покое; сенсорная задержка устанавливается на 20–30 мс короче измеренного интервала PR, что обеспечивает опережение стимула даже при небольших колебаниях проводимости. Однако при исходно коротком собственном проведении (интервал PR менее 130–140 мс) укорочение на 20–30 мс может привести к нефизиологично малым значениям АВ-задержки (менее 80 мс). В таких клинических ситуациях шаг укорочения должен быть минимальным (на 5–10 мс короче собственного PR), а решение о программировании ультракоротких интервалов принимается индивидуально под контролем эхокардиографической оценки трансмитрального диастолического потока. Для стимулированной задержки добавляют 30–50 мс к значению сенсорной задержки из-за более позднего проведения предсердного стимула до предсердно-желудочкового узла. На нагрузке, если при учащении ритма собственная проводимость ускоряется и стимуляция теряется, активируется динамическое изменение задержки либо, при его отсутствии, задержку вручную укорачивают на 10–20 мс от исходной.
Не менее важно отключить алгоритмы, поощряющие собственное предсердно-желудочковое проведение. Такие функции — поиск и гистерезис предсердно-желудочковой задержки, алгоритмы предпочтения собственного проведения — разрабатывались для минимизации правожелудочковой стимуляции у пациентов без показаний к ресинхронизации и в контексте сердечной ресинхронизирующей терапии контрпродуктивны: они периодически удлиняют задержку и «отдают» проведение собственному узлу. То, что неоптимальные интервалы задержки являются ведущей причиной устойчивой потери стимуляции [3], напрямую подтверждает приоритет именно программной коррекции.
Чек-лист программирования при синусовом ритме
- Отключить алгоритмы поиска собственного проведенияВместе со связанным с ними гистерезисом предсердно-желудочковой задержки.
- Подобрать задержкиАвтоматическим алгоритмом измерения собственных интервалов либо вручную: сенсорная задержка на 20–30 мс короче интервала PR, стимулированная — на 30–50 мс длиннее сенсорной.
- Активировать динамическое изменение задержкиЧтобы задержка сокращалась при учащении синусового ритма.
- Активировать функцию слитной стимуляцииПотеря захвата превращается в эффективный слитный комплекс.
- Проверить чувствительность желудочкового каналаДля предотвращения гиперсенсинга (ложного детектирования зубцов T или электрических шумов) порог детекции устанавливают ≥ 2,0–2,5 мВ.
- Оценить результат через 24–48 ч по телеметрииНекоторые алгоритмы адаптируются не мгновенно.
Целесообразно повторно проанализировать тренды дистанционного мониторинга за несколько последующих суток, а не ограничиваться однократным измерением: суточные колебания вегетативного тонуса и физической активности пациента могут временно маскировать истинный эффект перенастройки, особенно в первые дни после изменения параметров.
Дополнительно применяют фармакологическое замедление предсердно-желудочкового проведения и контроль частоты. Бета-адреноблокаторы работают двояко: снижают частоту синусового ритма, увеличивая диастолический интервал, в который проще «вписать» стимул, и удлиняют собственный интервал PR, благодаря чему стимул с той же задержкой с большей вероятностью опережает собственное проведение. Практическая тактика заключается в следующем: если у пациента доля стимуляции составляет 85–90% при оптимальных настройках устройства, целесообразно рассмотреть увеличение дозы бета-адреноблокатора под контролем ЧСС в покое (не ниже 55–60 в минуту). Бета-адреноблокаторы способствуют росту доли стимуляции в первую очередь за счёт урежения синусового ритма (что предоставляет устройству больший временной интервал для нанесения стимула) и, в меньшей степени, за счёт умеренного удлинения собственного атриовентрикулярного проведения. У пациентов с исходной брадикардией этот подход ограничен; в таком случае предпочтительнее программная коррекция или, в крайнем случае, аблация.
При противопоказаниях к бета-адреноблокаторам применение недигидропиридиновых антагонистов кальция (верапамила, дилтиазема) у типичных пациентов с ресинхронизирующей терапией — со сниженной фракцией выброса левого желудочка — противопоказано из-за выраженного отрицательного инотропного эффекта и высокого риска декомпенсации. Препаратами резерва могут выступать сердечные гликозиды (дигоксин) или амиодарон, назначение которых требует тщательного учёта их индивидуального профиля безопасности.
Если долю стимуляции снижает частая желудочковая экстрасистолия, оптимизируют антиаритмическую терапию, а при её рефрактерности и доказанной роли эктопии рассматривают катетерную аблацию очага желудочковой экстрасистолии, но не аблацию предсердно-желудочкового узла. Завершает оптимизацию верификация результата: контролируют не только цифру счётчика, но и эффективность захвата по морфологии стимулированного комплекса, а также повторно анализируют диагностику устройства для исключения сохраняющихся аритмических причин. В подавляющем большинстве случаев синусового ритма перечисленных мер достаточно для достижения целевой доли эффективной бивентрикулярной стимуляции.
Алгоритмы синхронизированной стимуляции у различных производителей
Проблема конкуренции навязанного ритма с собственным предсердно-желудочковым проведением не специфична для какой-либо одной системы стимуляции и решается аналогичными по логике, но различающимися по реализации алгоритмами у разных производителей кардиоимплантируемых устройств. Помимо описанных выше функций укорочения и динамической адаптации предсердно-желудочковой задержки и слитной стимуляции, в литературе накоплен значительный опыт применения адаптивных алгоритмов левожелудочковой и слитной бивентрикулярной стимуляции, синхронизированных с собственным желудочковым проведением.
В частности, алгоритм адаптивной ресинхронизирующей терапии (AdaptivCRT, Medtronic) непрерывно оценивает собственный интервал PR и ширину QRS: при сохранном АВ-проведении (PR ≤ 200 мс) и относительно узком исходном комплексе устройство переключается на стимуляцию только левого желудочка (LV-only) в режиме слияния с собственным правожелудочковым проведением, а при удлинённом PR возвращается к классической бивентрикулярной стимуляции. В рандомизированном исследовании данный подход показал отсутствие уступающей эффективности по сравнению с БиВ-стимуляцией, оптимизированной по эхокардиографии, а анализ данных дистанционного мониторинга выявил снижение риска развития фибрилляции предсердий и улучшение выживаемости [4, 5]. Сходные по логике функции автоматической динамической оптимизации задержек существуют и в устройствах других производителей (например, SyncAV у Abbott и CRT AutoAdapt у BIOTRONIK) и направлены на минимизацию немотивированной правожелудочковой стимуляции; у Boston Scientific аналогичная функция (SmartDelay) реализована не как непрерывно адаптирующийся алгоритм, а как однократная оптимизация интервалов, выполняемая врачом при контрольном визите.
Эти наблюдения подтверждают общий принцип: максимально физиологичная синхронизация навязанного ритма с собственным проведением улучшает клиническую эффективность терапии. Близким по идеологии направлением является стимуляция из нескольких точек левого желудочка одновременно (MultiPoint Pacing). В крупном рандомизированном исследовании MORE-CRT MPP данная методика продемонстрировала способность сужать комплекс QRS, однако не показала значимого увеличения доли конверсии нон-респондеров в респонденты по эхокардиографическим критериям на исходном этапе (31,8% против 33,8%; p = 0,72) [8]; вместе с тем последующий анализ исходов у нон-респондеров показал снижение частоты госпитализаций по поводу сердечной недостаточности и смертности при использовании этой методики по сравнению со стандартной бивентрикулярной стимуляцией, что делает её перспективным, но не первичным инструментом коррекции у нон-респондеров.
Принцип важнее торгового наименования
При выборе и настройке конкретного устройства целесообразно ориентироваться не на торговое наименование алгоритма, а на сам принцип: устранение конкуренции с собственным проведением программным путём в подавляющем большинстве случаев предпочтительнее как сохранения нерегулируемой конкуренции, так и эскалации к необратимой аблации предсердно-желудочкового узла.
Место аблации атриовентрикулярного узла
Принципиально иная ситуация складывается при постоянной или длительно персистирующей фибрилляции предсердий с неконтролируемым желудочковым ответом, когда нерегулярное и частое собственное проведение не позволяет добиться стабильной бивентрикулярной стимуляции даже при оптимальной медикаментозной терапии. Здесь аблация предсердно-желудочкового узла в сочетании с бивентрикулярной стимуляцией, стратегия «аблация и стимуляция», обеспечивает практически 100% навязанного ритма и его регулярность.
Доказательную опору стратегии «аблация и стимуляция» при фибрилляции предсердий дало рандомизированное исследование APAF-CRT. В него включали пациентов с тяжелосимптомной постоянной фибрилляцией предсердий длительностью более 6 мес, узким комплексом QRS (≤110 мс) и не менее чем одной госпитализацией по поводу сердечной недостаточности за предшествующий год; 133 больных были рандомизированы на аблацию предсердно-желудочкового узла с ресинхронизирующей терапией либо на медикаментозный контроль частоты. Аблация АВ-узла в сочетании с ресинхронизирующей терапией проводилась с целью радикального контроля частоты и регулярности желудочкового ритма (высокая доля стимуляции здесь выступает ключевым следствием контроля ритма).
общая смертность: 11% против 29% · ОР 0,26 (95% ДИ 0,10–0,65) · ЧБНЛ = 3,7
При медиане наблюдения 29 мес, причём преимущество не зависело от исходной фракции выброса [6].
Соответственно, в действующих рекомендациях Европейского общества кардиологов по электрокардиостимуляции и ресинхронизирующей терапии (2021), основанных на результатах APAF-CRT, аблация предсердно-желудочкового узла в сочетании с СРТ рассматривается как мера класса I для контроля ритма при сохраняющихся симптомах ХСН и неконтролируемой ЧСС у пациентов со сниженной фракцией выброса (≤40%), и как мера класса IIa — при умеренно сниженной фракции выброса (41–49%) [7].
При синусовом ритме ситуация принципиально иная: убедительных рандомизированных контролируемых исследований, подтверждающих целесообразность аблации АВ-узла исключительно ради повышения процента бивентрикулярной стимуляции, на сегодняшний день нет. В синусовом ритме с интактным предсердно-желудочковым узлом аблация остаётся крайней мерой. Её ценой становятся пожизненная зависимость от электрокардиостимулятора и утрата физиологического резерва проведения, тогда как сама проблема конкуренции, как правило, решается программированием. Реальную, хотя и редкую, нишу составляют пациенты с настолько быстрым собственным проведением, что навязать бивентрикулярную стимуляцию удаётся лишь нефизиологично короткой задержкой, ухудшающей наполнение, и только при условии, что возможности программирования и медикаментозной терапии исчерпаны, а клинически значимое снижение доли стимуляции сохраняется.
• исчерпаны программные настройки, включая функции слитной стимуляции;
• медикаментозная терапия не позволяет замедлить собственное проведение;
• сохраняется клинически значимая потеря стимуляции (более 10–15%) из-за быстрого собственного проведения;
• дальнейшее укорочение АВ-задержки (менее 80–100 мс) приводит к ухудшению диастолического наполнения по данным эхокардиографии;
• сохраняется клинически значимое снижение эффекта ресинхронизирующей терапии — отсутствие обратного ремоделирования, сохранение симптомов сердечной недостаточности, высокий риск госпитализаций.
При принятии решения целесообразно выполнять аблацию узла одновременно с имплантацией ресинхронизирующего устройства, чтобы сразу перевести пациента на стимуляцию, близкую к 100%; после аблации устройство перепрограммируется в режим с фиксированной невысокой частотой, например 70 в минуту, для полного замещения собственного ритма. В последующем такие пациенты нуждаются в более частом контроле параметров электрокардиостимулятора по сравнению с пациентами без аблации, поскольку утрата собственного ритма как страховочного механизма повышает клиническую значимость любого технического сбоя устройства, включая истощение источника питания или нарушение целостности электродов.
Пациент 65 лет с сердечной ресинхронизирующей терапией и функцией дефибриллятора, синусовым ритмом и интервалом PR 180 мс исходно имел долю бивентрикулярной стимуляции 82%.
После отключения алгоритма поощрения собственного проведения, установки сенсорной предсердно-желудочковой задержки на уровне 140 мс (на 40 мс короче интервала PR) и активации функции слитной стимуляции доля стимуляции по данным телеметрии выросла до 97% уже через 48 ч. Аблация предсердно-желудочкового узла не потребовалась, пациент был переведён на динамическое наблюдение.
Этот пример подчёркивает, что при синусовом ритме программная коррекция в большинстве случаев позволяет достичь целевых значений без хирургического вмешательства.
Практический алгоритм
Обобщённый порядок действий представлен в табл. 2. Разбор недостаточной доли бивентрикулярной стимуляции целесообразно начинать с верификации эффективного захвата по морфологии стимулированного комплекса QRS, после чего определяется ведущий ритм. При фибрилляции предсердий с неконтролируемым ответом, рефрактерным к медикаментозной терапии, обоснован переход к аблации предсердно-желудочкового узла с ресинхронизирующей терапией. При синусовом ритме сначала устанавливают и устраняют причину конкуренции: укорачивают предсердно-желудочковую задержку, отключают алгоритмы предпочтения собственного проведения, активируют функцию слитной стимуляции, при необходимости усиливают контроль частоты и корректируют эктопию, после чего повторно оценивают долю стимуляции. Если цель достигнута, переходят к динамическому наблюдению; аблацию предсердно-желудочкового узла обсуждают лишь в описанных редких рефрактерных случаях.
| Шаг | Действие | Результат / переход |
|---|---|---|
| 1 | Верификация эффективного захвата по морфологии QRS (12 отведений) | Морфология не меняется → псевдослияние: реальная доля ниже счётчика |
| 2 | Определение ведущего ритма по диагностике устройства | Синусовый ритм → шаг 3; ФП с неконтролируемым ответом → шаг 5 |
| 3 | Устранение конкуренции: укорочение АВ-задержки, отключение алгоритмов предпочтения собственного проведения, слитная стимуляция, контроль частоты, коррекция эктопии | Повторная оценка доли стимуляции через 24–48 ч |
| 4 | Оценка результата | Цель достигнута → динамическое наблюдение; нет → пересмотр параметров, редкие случаи аблации по критериям |
| 5 | ФП с неконтролируемым ответом, рефрактерная к медикаментозной терапии | Аблация АВ-узла + СРТ (класс I при ФВ ≤40%, класс IIa при ФВ 41–49%) |
Краткое резюме алгоритма для повседневной практики представлено в табл. 3 и включает пять этапов.
| Этап | Что делать |
|---|---|
| 1 | Проверить эффективный захват по электрокардиограмме в 12 отведениях |
| 2 | Проанализировать отчёт дистанционного мониторинга: доля БиВ-стимуляции, бремя ФП, количество ЖЭС, эпизоды потери |
| 3 | При синусовом ритме — отключить алгоритмы поощрения собственного проведения, активировать слитную стимуляцию, подобрать АВ-задержку |
| 4 | Усилить бета-адреноблокатор при отсутствии противопоказаний (ЧСС покоя не ниже 55–60 в минуту) |
| 5 | Повторно оценить через 3–5 сут по телеметрии и принять решение о тактике, включая обсуждение аблации при ФП либо, в редких случаях, при синусовом ритме по описанным критериям |
Применение данного алгоритма не требует дополнительного оборудования сверх стандартного программатора и системы дистанционного мониторинга, которыми располагает большинство центров, выполняющих имплантацию ресинхронизирующих устройств, что делает его воспроизводимым в условиях рутинной амбулаторной практики, включая работу врача-аритмолога в районном или межрайонном кардиологическом кабинете.
Заключение
Доля эффективной бивентрикулярной стимуляции — ключевой управляемый детерминант эффективности сердечной ресинхронизирующей терапии, и её следует максимизировать, ориентируясь на значения не менее 98–99%. Снижение этого показателя из-за конкуренции с собственным предсердно-желудочковым проведением при синусовом ритме является прежде всего задачей программирования устройства, а не показанием к аблации предсердно-желудочкового узла; данный принцип универсален и не зависит от производителя конкретной системы стимуляции.
Аблация предсердно-желудочкового узла в сочетании с бивентрикулярной стимуляцией обоснованно показана главным образом при постоянной фибрилляции предсердий с неконтролируемым желудочковым ответом, где она улучшает выживаемость [6] и рекомендована как мера класса I (фракция выброса ≤40%) или класса IIa (фракция выброса 41–49%) [7]. В синусовом ритме аблация остаётся крайней мерой для отдельных рефрактерных случаев с исчерпанными возможностями программирования и медикаментозной терапии.
Перспективы развития метода лежат в области автоматизации настроек с использованием алгоритмов искусственного интеллекта для динамического контроля АВ-задержки при физической активности, а также внедрения новых квадриполярных электродов, минимизирующих риск стимуляции диафрагмального нерва. Дальнейшее накопление данных дистанционного мониторинга и сравнительных исследований адаптивных алгоритмов у разных производителей позволит точнее определить долгосрочные предикторы успешного программного устранения конкуренции с собственным проведением без перехода к аблации.
Конфликт интересов. Не заявляется. Финансирование: без внешнего финансирования; работа выполнена по личной инициативе автора. Вклад автора: единственный автор отвечает за весь объём работы, включая концепцию обзора, анализ литературы и подготовку рукописи.
Библиографический список
- Koplan BA, Kaplan AJ, Weiner S, Jones PW, Seth M, Christman SA. Heart failure decompensation and all-cause mortality in relation to percent biventricular pacing in patients with heart failure: is a goal of 100% biventricular pacing necessary? J Am Coll Cardiol 2009; 53(4): 355–360.
- Hayes DL, Boehmer JP, Day JD, et al. Cardiac resynchronization therapy and the relationship of percent biventricular pacing to symptoms and survival. Heart Rhythm 2011; 8(9): 1469–1475.
- Cheng A, Landman SR, Stadler RW. Reasons for loss of cardiac resynchronization therapy pacing: insights from 32 844 patients. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012; 5(5): 884–888.
- Singh JP, Cha YM, Lunati M, et al. Real-world behavior of CRT pacing using the AdaptivCRT algorithm on patient outcomes: effect on mortality and atrial fibrillation incidence. J Cardiovasc Electrophysiol 2020; 31(4): 825–833.
- Hsu JC, Birnie D, Stadler RW, et al. Adaptive cardiac resynchronization therapy is associated with decreased risk of incident atrial fibrillation compared to standard biventricular pacing: a real-world analysis of 37 450 patients followed by remote monitoring. Heart Rhythm 2019; 16(7): 983–989.
- Brignole M, Pentimalli F, Palmisano P, et al. AV junction ablation and cardiac resynchronization for patients with permanent atrial fibrillation and narrow QRS: the APAF-CRT mortality trial. Eur Heart J 2021; 42(46): 4731–4739.
- Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 2021; 42(35): 3427–3520.
- Leclercq C, Burri H, Curnis A, et al. Cardiac resynchronization therapy non-responder to responder conversion rate in the MORE-CRT MPP trial. Europace 2023; 25(10): euad294.
Проверьте свой кардиостимулятор
Удалённый анализ отчёта ЭКС: батарея, электроды, скрытые аритмии и настройки — разбор врачом-аритмологом в течение 24–48 часов.
Перейти к онлайн-диагностике →